复印病历委托书
医院：
本人 身份证号： ，于 年 月 日至 年 月 日在贵院 住院治疗，现因 无法到贵院直接办理此事，特授权委托 ，身份证号： 全权负责办理此事，请予接待办理。被授权人复印病历后如造成损失以及本人隐私泄露于贵院无关。
授权人：
授托人：
年 月 日
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号：
受委托人姓名： 身份证号：
委托事项：
代为复印本人 年 月 日（入院日期）至 年 月 日（出院日期）在第920医院的住院病历。
本委托授权的有效期限为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人姓名： （签字手印）
受委托人姓名： （签字手印）
签署日： 年 月 日